Trastorno Límite de la Personalidad

El DSM-IV (Criterios Diagnósticos de los Trastornos Mentales) define el trastorno de personalidad límite,  como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulación emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas.

El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación.

En términos generales se estima que la prevalencia del trastorno límite de  personalidad oscila entre el 1 y el 2% de la población.

La mayoría de los pacientes tienen una edad comprendida entre los 19 y los 34 años, no suelen estar casados y pertenecen a grupo de nivel socioeconómico medio.

Aspectos Psicosociales 

Como características del desarrollo de la personalidad límite se ha propuesto el caos familiar, el abandono traumático, los valores familiares que impiden la autonomía, las expresiones de felicidad y los logros , y que fomentan la dependencia y la desgracia; y , finalmente , una familia que ofrece sus cuidados y atenciones solo cuando el individuo se siente desgraciado.

Otros factores implicados en la etiología de los trastornos límites de personalidad ha sido el fallo biparental. Los pacientes límite con frecuencia han sido sometidos a abusos verbales, emocionales o físicos por parte de sus cuidadores de ambos sexos.

Factores de Riesgo

Parece que pueden tener valor predictivo el ser mujer y la existencia de experiencias traumáticas tempranas como abusos físicos o sexuales, el rechazo emocional de un cuidador y las atenciones incongruentes de una cuidadora.

La adolescencia puede tener una gran similitud con los síntomas de este trastorno, precisamente, es cuando parece existir mayor propensión a desarrollar el trastorno que se vería favorecida por la interacción de factores de vulnerabilidad y  de riesgo.

Agresividad, impulsividad y autolesiones

Los principales síntomas del trastorno límite son las relaciones interpersonales inestables, la impulsividad, los sentimientos de vacío y las autolesiones.

El diagnóstico de trastorno límite ha evolucionado a través de diversas conceptualizaciones, desde la idea de la imposibilidad de integración del ego hasta considerar el trastorno como perteneciente al espectro de trastornos afectivos y más recientemente como un trastorno del control de los impulsos en el espectro antisocial de la personalidad y los trastornos por abuso de sustancias.

La impulsividad es el principal responsable de la morbilidad, autolesiones y abuso de sustancias y la mortalidad en este trastorno de la personalidad.

En diversos estudios se ha comprobado que la impulsividad es uno de los síntomas hallados con mayor frecuencia en familiares de pacientes con trastorno límite. En los individuos que presentan un trastorno límite de la personalidad la impulsividad es el rasgo de personalidad que mejor pronostica el comportamiento suicida.

Personalidad adictiva

La prevalencia del trastorno límite en consumidores de drogas varía entre un 11 y un 69% y se les considera el segundo grupo de comorbilidad de los trastornos de la personalidad con trastornos adictivos.

En pacientes dependientes de opiáceos la prevalencia del trastorno límite de personalidad se sitúa entre el 7,6 y el 34%. Sin embargo, aun no hay estudios amplios sobre la comorbilidad en los consumidores en general.

En trabajos sobre pacientes con trastorno límite las sustancias más consumidas son el alcohol y los sedantes entre las mujeres y los estimulantes entre los hombres.

 Comorbilidad 

(Presencia de uno o más trastornos o enfermedades además de la enfermedad o trastorno primario )

  • Eje II ( Personalidad): En una revisión de los trabajos sobre la comorbilidad en el Eje II, la mayoría de los pacientes con trastorno límite de personalidad recibían otros diagnósticos de trastornos del mismo grupo: trastorno histriónico, antisocial y narcisista , aunque una cuarta parte eran también diagnosticados de trastorno esquizotípico de la personalidad.  También se ha descrito que los varones límite tienen con más frecuencia comorbilidad con el trastorno antisocial de la personalidad.
  • Eje I (Trastornos Clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica): Los pacientes con trastorno límite cumplen con frecuencia los criterios de la depresión mayor, del trastorno por consumo de sustancia y de los trastornos afectivos crónicos y que tienen más riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad.

También se ha observado que pacientes diagnosticados con trastornos disociativos por criterios DSM-IV frecuentemente presentan también los criterios del trastorno límite.

Este trastorno de personalidad es el que presenta porcentajes más elevados de consumo de sustancias, fobias y riesgo de suicidio.

Respecto a la comorbilidad por sexos, se ha descrito que los pacientes límite varones presentan comorbilidad más frecuente por consumo de sustancias y las mujeres límite con trastorno de la conducta alimentaria.

Tratamiento

En general, todas las modalidades psicoterapéuticas subrayan la importancia de cuidar la relación con el paciente y la dificultad de manejar la contratransferencia, así como el papel activo del terapeuta y la necesidad de establecer unos limites claros.

La psicoterapia es difícil tanto para el paciente como para el terapeuta. La eficacia de los tratamientos está relacionado con la mayor capacidad para controlar los impulsos y las disminución de las conductas suicidas y autoagresivas y del número de hospitalizaciones.

La terapia conductual dialéctica de Linehan es en la práctica un modelo integrativo de eficacia demostrada  especialmente en pacientes con riesgo de suicidio. Se puede considerar una combinación de varios métodos pues que reúne elementos de la terapia cognoscitiva, de la conductista, de la psicoeducación y algunas intervenciones de tipo psicodinámico.

La Terapia Conductual Dialéctica (TCD) es una terapia integradora de conceptos de diversas vertientes: psicodinámicos, cognitivos, conductuales de la filosofía oriental y la dialéctica que se creó  especialmente para pacientes límite graves con alto índice de conductas suicidas. Las pruebas empíricas muestran una un evidencia de éxito muy alta especialmente teniendo en cuenta el campo tan difícil con el que trabaja.

El trastorno límite o borderline de la personalidad (TLP) es uno de los más difíciles de tratar,  y resulta muy estresantes para los terapeutas debido a la frecuencia de  conductas suicidas y parasuicidas ( autolesiones graves o intentos de suicidio).

En los pacientes límite la farmacoterapia es útil para controlar manifestaciones específicas de la personalidad que interfieren en el funcionamiento global del sujeto.

**Sobre el modelo de Marsha Linehan: 

  • Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder”,Marsha M. Linehan, Bryan N. Cochran y Constance A. Kehrer, Capítulo 11 de Clinical Handbook of Psychological Disorders (comp. David H. Barlow), The Guilford Press, New York, 2001.
  •  Linehan MM. Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford; 2003.Lencioni G., Gagliesi P.226 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
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