Neuropsicología de la Adicción al Alcohol y Cocaína.

Comparto un trabajo que realicé el año pasado para el Máster en Neurociencias  y Dolor de la Facultad de  Medicina(Universidad de Granada) para todo aquél/a interesado en el tema.  

Neuropsicología de la Adicción al Alcohol y Cocaína: “Memoria, Atención y Funciones Ejecutivas” 

La presencia de una tarea constante (invariable) realizada por mecanismos variables (variantes), que llevan el proceso a un resultado constante (invariable), es una de las características básicas que distinguen el trabajo de todo sistema funcional             Luria (1979 )

Resumen

Los primeros estudios sobre las alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales asociada de las drogas de abuso se iniciaron a mediados de los años 80.  Estos trabajos apuntaban a la existencia de ciertos déficits considerados crónicos y secundarios al rendimiento cognitivo en adictos.

Actualmente, el abuso y la adicción a diversas drogas  está siendo objeto de estudio en la ámbito de la neuropsicología ya que su consumo  se ha asociado  al deterioro de diversas funciones neuropsicológicas teniendo especial consecuencias en las funciones ejecutivas. Se ha observado que existen  dificultades principalmente de carácter percetivomotor, viuoespacial, de memoria y ejecutivas correlacionando a su vez con otras alteraciones estructurales y funcionales. El hecho de que el consumo de sustancias constituye una de las causas que más muertes provoca cada año  ha facilitado el desarrollo en la investigación neuropsicológica sobre los efectos y déficits de la adicción. En este sentido, la neuropsicología puede ayudar a mejorar el pronóstico terapéutico y a diseñar estrategias adecuadas de intervención.

Hipótesis sobre las consecuencias neuropsicológicas del uso de alcohol

Tal y como señalan Iruarrizaga, Miguel y Cano (2001), podemos partir de tres hipótesis relativas que integran los hallazgos neuropsicológicos obtenidos mediante diferentes estudios sobre el consumo de sustancias y alcohol:

  1. La hipótesis del continuo parte de la idea que existen dos polos en el funcionamiento ejecutivo en los alcohólicos, situándose en el polo inferior los bebedores ocasionales y en el superior los afectados por el síndrome de Wernicke-Korsakoff.
  2. Una segunda hipótesis, llamada de Envejecimiento Prematuro,  propone que las áreas cerebrales sufren un deterioro gradual parecido debido a los efectos tóxicos del alcohol. Encontrándose un déficit similar al de la vejez  en los consumidores crónicos de  alcohol.
  3.  La Hipótesis del Hemisferio Derecho plantea que los individuos con alcoholismo crónico muestran un deterioro mayor en las funciones del hemisferio derecho  si las comparamos con las del hemisferio izquierdo.  Por otro lado, en una serie de estudios dónde se emplearon técnicas morfométricas se informaron que existían alteraciones en los lóbulos frontales, afectando más a las sustancia blanca subcortical que a la gris cortical.

Hipótesis sobre las consecuencias neuropsicológicas del consumo de cocaína

Los datos más significativos que se han obtenido en diferentes estudios neuropsicológicos señalan que existe una incapacidad para inhibir respuestas y estímulos inapropiados  así como errores al inhibir respuesta en tareas de Go/no Go. Por otro lado existe un peor rendimiento en tareas que requieren atención global, atención dividida, almacenamiento de nueva información, memoria de trabajo y fluencia verbal. También hay un mayor  número de errores en tareas de memoria verbal y  visual. Existe una alteración en velocidad motora y en la  velocidad de procesamiento de la información.

En cuánto a las funciones ejecutivas  se aprecian fallos en la solución de problemas, abstracción, habilidades perceptivas y espaciales y en la  flexibilidad para el cambio. Se encuentran además fallos en tareas motivacionales y las asociadas con recompensa así como en el procesamiento de los errores, en el manejo de las consecuencias de los mismos, o en el aprendizaje a partir dichos errores y aunque no tienen la intensidad que provocan otras patologías cerebrales sí es  suficiente para provocar una importante disfuncionalidad. Por otro lado, según diversos estudios (Férnández-Espejo et al., 2007) las alteraciones estructurales y funcionales del córtex prefrontal presentes en los cocaínomanos parecen ser mayores que en los consumidores de otras drogas ilegales de abuso (Verdejo-García et al., 2007). No obstante, en determinadas tareas neurocognitivas los consumidores crónicos de cocaína rinden mejor que los controles. Esta discrepancia se debe a que los resultados que se obtienen en estos trabajos estudian procesos cognitivos diferentes.

Memoria

Los primeros estudios realizados entre los años 70 y 90  apuntaban que la cocaína causaba una alteración en la memoria inmediata verbal.

Posteriormente Ardila, Rosselli y Strumwasser valoraron mediante la Escala de Memoria de Weschler y los subtest de  memoria lógica, memoria asociativa y reproducción visual a sujetos tras un mes de abstinencia encontrando un déficit moderado de la memoria verbal inmediata así como una alteración leve de la memoria visual inmediata. En este caso no encontraron alteraciones en la memoria demorada tanto a nivel visual como verbal aunque no encontraron alteraciones de la memoria.

En 1996, Hoff, Riordan, Morris, Cestaro, Wieneke, Alpert et al. (1996) compararon los resultados obtenido con el  Revised Visual Retention Test de adictos a cocaína abstinentes durante un mes con sujetos controles, encontrando diferencias en memoria visual.

En 1997, Horner basándose en que el consumo conjunto de alcohol y cocaína produce cacaetíleno (mayor vida media) estudió  el funcionamiento de la memoria en consumidores de cocaína, alcohol y ambas sustancias tras dos semanas de abstinencia. Encontrando tal y como esperaba que el grupo consumidor de ambas sustancias puntuaba significativamente peor en  la prueba de memoria verbal (Babcock Story Recall Test). Sin embargo, en el caso de la memoria visual evaluada con  el Taylor Complex Figure Test no obtuvo diferencias entre los grupos, contradiciendo los resultados  previos obtenidos por Hoff et al. En 1996.

Posteriormente,  Bolla, Funderburk y Cadet encontraron una relación significativa y positiva entre la dosis administrada de cocaína y el grado de las alteraciones de la memoria verbal. A demás observaron que  la cocaína juega un papel más importante en el deterioro de la memoria que el alcohol. Por otra parte, Selby y Azrín en 1998 llegaron a la conclusión que los déficits derivados  del consumo de cocaína parecen remitir pasado tres años.

Según los modelos actuales de memoria es improbable encontrar déficits de memoria implícita secundario al consumo de sustancias. Existiendo estudios en el que no se encontraron afectaciones de la memoria implícita tipo priming y en la memoria procedimental (relacionadas con los ganglios basales).

La memoria a corto plazo es uno de los procesos habitualmente alterado en alcohólicos. En general, existe una amnesia transitoria ligada al consumo de alcohol en forma de laguna alcohólica (memoria anterógrada). A demás se ha observado que  los alcohólicos crónicos tienen dificultades y un peor rendimiento en test neuropsicológicos que evalúan la memoria y la capacidad de aprendizaje (Weschler y la figura compleja de Rey). También existe una alteración de las funciones visuoespaciales y perceptivomotoras, sobre todo en la ejecución de tareas complejas. Quizá una de las hipótesis que más atención ha recibido.

Atención y Funciones Ejecutivas

Las Funciones Ejecutivas  se consideran un conjunto de habilidades cognitivas superiores responsables de la organización e integración y se asocian neuroanatomicamente a diversos circuitos neurales que convergen en los lóbulos prefontales del córtex  (área de gran interés neuropsicológico por su implicación con la toma de decisiones, la flexibilidad cognitiva o la Memoria de Trabajo, entre otras funciones).

Recientemente  se plantea que las funciones ejecutivas pueden obedecer a un sistema de procesamiento múltiple, integrado por diferentes subprocesos interrelacionados, siendo las funciones ejecutivas la suma de todos esos procesos requeridos necesaria en una determinada tarea.

Diversos estudios han encontrado  en adictos a cocaína y policonsumidores déficits en atención sostenida, concentración, categorización, en  abstracción y  flexibilidad cognitiva. En tareas tipo Stroop, se ha observado que los consumidores de cocaína obtienen latencias superiores y mayor número de errores. Encontrándose  diferencias también en tareas Go/No Go.

Po otro lado, en los últimos años, se han realizado varios estudios con la Iowa Gambling Task para medir contingencias de respuesta. En este sentido se ha mostrado que los adictos a cocaína presentan problemas para tomar decisiones basadas en el feedback.

En general los adictos a la cocaína se mueven en un presentan un ambiente cognitivamente pobre, sobre todo en lo que respecta a las funciones ejecutivas presentando un peor rendimiento cognitivo en pruebas mnésicas atencionales, en pruebas de inhibición de respuestas automáticas, en abstracción, toma de decisiones y flexibilidad cognitiva. Respecto a los alcohólicos crónicos diferentes  estudios han encontrado déficits en funciones relacionadas con el lóbulo frontal. Además de una peor ejecución a la hora de formar e identificar conceptos abstractos (tanto verbales como no verbales) presentan un pensamiento inflexible y rígido así como deficiencias en generar planes, solucionar problemas o alternativas de conducta.

Rehabilitación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas

Selby y Azrin en 1998  en base a sus estudios proponen  que puede existir una reversibilidad de las alteraciones producidas por el consumo de sustancias. En este sentido, Gómez (2006), propone que los programas de rehabilitación deben considerar estrategias de afrontamiento para afrontar el Síndrome Disejecutivo (SD) caracterizado por la incapacidad para iniciar, detener y modificar una conducta frente a un estímulo cambiable, la incapacidad de organizar un plan de acción o inhibir respuestas (perseveraciones y repeticiones)  y finalmente por la incapacidad para resolver problemas de manera eficaz.

La finalidad del programa de rehabilitación es intervenir de forma directa en la capacidad de planificar acciones en función de metas subjetivas disponer de una adecuada flexibilidad cognitiva que permita al paciente adecuarse a los planes, la autoregulación de sus comportamientos y la planificación deliberada de la toma de decisiones. Para ello, pueden aplicarse una serie de ejercicios  cuya finalidad es la restauración de la función o la compensación de las mismas.

Hay que entender la rehabilitación como un proceso dinámico dónde hay que tener en cuenta la variable tiempo respecto al inicio de la lesión y el espacio ocupado por dicha lesión.

Por otro lado, hay que considerar que muchos de estos pacientes presentan problemas para dirigir su conducta de una forma adecuada, presentan problemas de auoconciencia y alteraciones en la memoria operativa. En este sentido, habrá que entrenarlos mediante ejercicios estructurados cuya finalidad sea  mejorar y restaurar estos aspectos. Habrá por tanto que graduar la complejidad de dichas actividades, dividir las tareas en diferentes componentes y facilitar mediante instrucciones simples y claras como estructurar y realizar los ejercicios. . Por otro lado, es importarte fomentar estrategias internas para determinas situaciones (autoinstrucciones), así como otro tipo de estrategias para anticipar problemas. Es importante a la hora de elaborar el programa de rehabilitación tener en cuenta las habilidades premórbidas del sujeto así como realizar una generalización del aprendizaje mediante una intervención ecológica.  

Sohlberg y Mateer han elaborado un modelo de programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas incidiendo principalmente en la selección y ejecución de planes cognitivos, control de tiempo y autorregulación conductual.

Por otro lado, Von Cramon D, Von Cramon G. diseñaron un programa destinado a pacientes con daño cerebral adquirido que tienen problemas para anticipar se a la consecuencia de sus acciones, presentan dificultades para buscar soluciones alternativas, actúan de forma impulsiva, ignorar información relevante para resolver un problema y no son conscientes de sus errores cuando se equivocan. La finalidad del programa es dotar al individuo de habilidades de razonamiento, elaboración de ideas, estrategias de solución y comprensión de problemas, y disponer de un juicio social.

En esta misma línea Robertson, Burgess y Robertson proponen un modelo para mejorar el proceso de razonamiento (bajo las siglas IDEAL) que consiste en I: identificación del problema; D: definición y representación del problema; E: elección de posibles estrategias; A: actuación basada en una estrategia y; L: logros.

En definitiva la finalidad de  la rehabilitación neuropsicológica es mejorar la capacidad de la persona para programar su conducta y poder orientarla a la consecución de los objetivos pertinentes.

Conclusiones

Como hemos visto las principales consecuencias del consumo de cocaína y alcohol afectan a la memoria, la atención y las funciones ejecutivas relacionadas con la planificación, la autorregulación, el control de impulsos y la toma de decisiones. A demás los consumidores crónicos o los que abusan de forma continuada, pueden presentar patologías mentales graves y crónicas como demencia o paranoia. Los daños causados dificultan e interfieren negativamente en el aprendizaje. Por todo ello, es importante optimizar los instrumentos de evaluación tanto en su sensibilidad como  en especificidad para mejorar su validez ecológica, es necesario a demás llegar a un acuerdo interprofesional sobre los protocolos de evaluación pertinentes en cada caso y seguir investigando sobre los métodos de evaluación de las funciones ejecutivas  premórbidas  para poder ajustar el programa de rehabilitación neuropsicológica individualizados y que tengan en cuenta la naturaleza del síntoma, siendo pertinente también  profundizar sobre el diseño y aplicación de diferentes técnicas conductuales, cognitivas y farmacológicas asociadas.

En definitiva y tal como han propuesto autores como Sohberlg y Maater o Robertson, Burgess y Robertson, la finalidad es elaborar programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas complementarias en el tratamiento integral de individuos que hayan sido consumidores de sustancias.

Bibliografía.

Verdejo, A., Orozco, C., Sánchez, J. M., Aguilar, A. F. y Pérez, G. M. (2004). “Impacto de la gravedad del consumo de drogas sobre distintos componentes de la función ejecutiva”. Revista de Neurología, 38 (12), 1109-1116

Agustín Madoz-Gúrpide. ”El consumo de cocaína y sus repercusiones neuropsicológicas”. Psiquiatria.com 2009;13 (2). Psiquiatra. Centro de Salud Mental de San Blas. Madrid

J.M. Muñoz-Céspedes, J. Tirapu-Ustárroz. “Rehabilitación de las funciones ejecutivas”. Revista de Neurología 2004; 38 (7): 656-663.

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